간호학과) 성인간호학실습 '소화성궤양' Case Study

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오늘은 해피캠퍼스에서 발췌한 “간호학과) 성인간호학실습 '소화성궤양' Case Study” 내용을 정리하여 알려드립니다.

목차

1) 응급 의무 기록지

2) 일반적 정보

3) 질병에 대한 정보(증상과 치료는 대상자에게 관찰된 내용을 O, X로 표시)

4) 사정 내용
① 일반적 사정
② 통증 사정
③ 활력징후 (의미 있는 내용을 중심으로 기록하며 이에 대한 처치를 기록한다.)
④ I/O
⑤ 체액검사 (혈액, 소변, 기타 – 의미 있는 검사명과 결과 요약 기록)
⑥ 내시경검사, 방사선 검사
⑦ 투약
⑧ 간호과정

 

본문내용일부

진단명
• 주진단명
- Peptic ulcer(소화성 궤양) with hemorrhage
- Gastric ulcer(위궤양) with hemorrhage
• 부진단명
- Anemia(빈혈)
- Chronic gastritis(만성 위염)
- Reflux esophagitis(역류성 식도염)(GERD, gastroesophageal reflux disease)

입원동기
3주 전 가슴 통증 호소하며 본원 소화기내과 외래 진료 후 Reflux esophagitis과 Chronic gastritis 진단 받았고 약물 치료 하며 f/u 하는 중임. 3일 전부터 좌측 상복부 통증 있었으나 약물(진통제, 비처방 약물, 약국 구입) 복용하며 증상 조절하였고 내원당일 아침부터 좌측 상복부 통증과 함께 지속적인 구역과 구토 증상 나타남. 14시경 구토 후 증상 완화되어 18시경 죽을 먹었고 1시간 넘도록 지속되는 좌상복부의 극심한 통증과 함께 어지럼증과 토혈을 보여 자차로 남편 동반하여 응급실 내원함.

주호소
• 상복부 통증(Lt.)
• 토혈(음식물과 섞인 커피찌꺼기 같은 것이 있는 검붉은색 양상)
• 오심, 구역, 구토
• 어지러움
• 빈혈

<중 략>

⑧ 간호과정
∙ 간호진단 3가지(우선순위)
① 위 조직 손상과 HCl 분비와 관련된 통증
② 상부 위장관 출혈과 관련된 체액부족
③ 질병과정 및 증상의 예방과 관리와 관련된 지식부족

간호 진단
[ 진단 ] - 위 조직 손상과 HCl 분비와 관련된 통증
∙ 주관적 자료
“배가 너무 아파요.”
“등까지 아픈 게 퍼졌어요.”

∙ 객관적 자료
∘ Gastric Ulcer 진단
∘ LUQ 통증 호소
∘ NRS 점수 : 8점
∘ PQRST 통증 사정 결과
- Lt. 상복부 통증
- 왼쪽 가슴과 등에 방사
- 쿡쿡 찌르는 듯한 느낌
- 구역과 구토 동반
- 식사 후 통증 시작
- 악화 요인 : 식사
- 완화 요인 : 구토, 약물
∘ 찡그린 표정과 배를 움켜쥐고 웅크린 모습
∘ 복부 촉진 – 반동압통(+)

 

참고문헌

성인간호학(상) 제7판 (2018), 황옥남 외, 현문사

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